malattie metaboliche

Diabete

Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a un’alterata quantità o funzione dell’insulina. L’insulina è l’ormone, prodotto dal pancreas, che consente al glucosio l’ingresso nelle cellule e il suo conseguente utilizzo come fonte energetica. Quando questo meccanismo è alterato, il glucosio si accumula nel circolo sanguigno.

Diabete tipo 1

Riguarda circa il 10% delle persone con diabete e in genere insorge nell’infanzia o nell’adolescenza. Nel diabete tipo 1, il pancreas non produce insulina a causa della distruzione delle cellule ß che producono questo ormone: è quindi necessario che essa venga iniettata ogni giorno e per tutta la vita. La velocità di distruzione delle ß-cellule è, comunque, piuttosto variabile, per cui l’insorgenza della malattia può avvenire rapidamente in alcune persone, solitamente nei bambini e negli adolescenti, e più lentamente negli adulti (in questi rari casi si parla di una forma particolare, detta LADA: Late Autommune Diabetes in Adults).

La causa del diabete tipo 1 è sconosciuta, ma caratteristica è la presenza nel sangue di anticorpi diretti contro antigeni presenti a livello delle cellule che producono insulina, detti ICA, GAD, IA-2, IA-2ß. Questo danno, che il sistema immunitario induce nei confronti delle cellule che producono insulina, potrebbe essere legato a fattori ambientali (tra i quali, sono stati chiamati in causa fattori dietetici) oppure a fattori genetici, individuati in una generica predisposizione a reagire contro fenomeni esterni, tra cui virus e batteri. Quest’ultima ipotesi si basa su studi condotti nei gemelli monozigoti (identici) che hanno permesso di dimostrare che il rischio che entrambi sviluppino diabete tipo 1 è del 30-40%, mentre scende al 5-10% nei fratelli non gemelli e del 2-5% nei figli. Si potrebbe, quindi, trasmettere una “predisposizione alla malattia” attraverso la trasmissione di geni che interessano la risposta immunitaria e che, in corso di una banale risposta del sistema immunitario a comuni agenti infettivi, causano una reazione anche verso le ß cellule del pancreas, con la produzione di anticorpi diretti contro di esse (auto-anticorpi). Questa alterata risposta immunitaria causa una progressiva distruzione delle cellule ß, per cui l'insulina non può più essere prodotta e si scatena così la malattia diabetica.

Per questo motivo, il diabete di tipo 1 viene classificato tra le malattie cosiddette “autoimmuni”, cioè dovute a una reazione immunitaria diretta contro l’organismo stesso. Tra i possibili agenti scatenanti la risposta immunitaria, sono stati proposti i virus della parotite (i cosiddetti "orecchioni"), il citomegalovirus, i virus Coxackie B, i virus dell'encefalomiocardite. Sono poi in studio, come detto, anche altri possibili agenti non infettivi, tra cui sostanze presenti nel latte.

Diabete tipo 2

È la forma più comune di diabete e rappresenta circa il 90% dei casi di questa malattia. La causa è ancora ignota, anche se è certo che il pancreas è in grado di produrre insulina, ma le cellule dell’organismo non riescono poi a utilizzarla. In genere, la malattia si manifesta dopo i 30-40 anni e numerosi fattori di rischio sono stati riconosciuti associarsi alla sua insorgenza. Tra questi: la familiarità per diabete, lo scarso esercizio fisico, il sovrappeso e l’appartenenza ad alcune etnie. Riguardo la familiarità, circa il 40% dei diabetici di tipo 2 ha parenti di primo grado (genitori, fratelli) affetti dalla stessa malattia, mentre nei gemelli monozigoti la concordanza della malattia si avvicina al 100%, suggerendo una forte componente ereditaria per questo tipo di diabete.

Anche per il diabete tipo 2 esistono forme rare, dette MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), in cui il diabete di tipo 2 ha un esordio giovanile e sono stati identificati rari difetti genetici a livello dei meccanismi intracellulari di azione dell’insulina.

Il diabete tipo 2 in genere non viene diagnosticato per molti anni in quanto l’iperglicemia si sviluppa gradualmente e inizialmente non è di grado severo al punto da dare i classici sintomi del diabete. Solitamente la diagnosi avviene casualmente o in concomitanza con una situazione di stress fisico, quale infezioni o interventi chirurgici.

Il rischio di sviluppare la malattia aumenta con l’età, con la presenza di obesità e con la mancanza di attività fisica: questa osservazione consente di prevedere strategie di prevenzione “primaria”, cioè interventi in grado di prevenire l’insorgenza della malattia e che hanno il loro cardine nell’applicazione di uno stile di vita adeguato, che comprenda gli aspetti nutrizionali e l’esercizio fisico.

Diabete gestazionale

Si definisce diabete gestazionale ogni situazione in cui si misura un elevato livello di glucosio circolante per la prima volta in gravidanza. Questa condizione si verifica nel 4% circa delle gravidanze. La definizione prescinde dal tipo di trattamento utilizzato, sia che sia solo dietetico o che sia necessaria l’insulina e implica una maggiore frequenza di controlli per la gravida e per il feto.

Segni e sintomi

La sintomatologia di insorgenza della malattia dipende dal tipo di diabete. Nel caso del diabete tipo 1 di solito si assiste a un esordio acuto, spesso in relazione a un episodio febbrile, con sete (polidipsia), aumentata quantità di urine (poliuria), sensazione si stanchezza (astenia), perdita di peso, pelle secca, aumentata frequenza di infezioni.

Nel diabete tipo 2, invece, la sintomatologia è più sfumata e solitamente non consente una diagnosi rapida, per cui spesso la glicemia è elevata ma senza i segni clinici del diabete tipo 1.

Diagnosi

I criteri per la diagnosi di diabete sono:

  • sintomi di diabete (poliuria, polidipsia, perdita di peso inspiegabile) associati a un valore di glicemia casuale, cioè indipendentemente dal momento della giornata, ≥ 200 mg/dl
  • glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl. Il digiuno è definito come mancata assunzione di cibo da almeno 8 ore
  • glicemia ≥ 200 mg/dl durante una curva da carico (OGTT). Il test dovrebbe essere effettuato somministrando 75 g di glucosio

Esistono, inoltre, situazioni cliniche in cui la glicemia non supera i livelli stabiliti per la definizione di diabete, ma che comunque non costituiscono una condizione di normalità. In questi casi si parla di Alterata Glicemia a Digiuno (IFG) quando i valori di glicemia a digiuno sono compresi tra 100 e 125 mg/dl e di Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT) quando la glicemia due ore dopo il carico di glucosio è compresa tra 140 e 200 mg/dl. Si tratta di situazioni cosiddette di “pre-diabete”, che indicano un elevato rischio di sviluppare la malattia diabetica anche se non rappresentano una situazione di malattia. Spesso sono associati a sovrappeso, dislipidemia e/o ipertensione e si accompagnano a un maggior rischio di eventi cardiovascolari.

Complicanze del diabete

Il diabete può determinare complicanze acute o croniche. Le complicanze acute sono più frequenti nel diabete tipo 1 e sono in relazione alla carenza pressoché totale di insulina. In questi casi il paziente può andare incontro a coma chetoacidosico, dovuto ad accumulo di prodotti del metabolismo alterato, i chetoni, che causano perdita di coscienza, disidratazione e gravi alterazioni ematiche.

Nel diabete tipo 2 le complicanze acute sono piuttosto rare, mentre sono molto frequenti le complicanze croniche che riguardano diversi organi e tessuti, tra cui gli occhi, i reni, il cuore, i vasi sanguigni e i nervi periferici.

  • Retinopatia diabetica: è un danno a carico dei piccoli vasi sanguigni che irrorano la retina, con perdita delle facoltà visive. Inoltre, le persone diabetiche hanno maggiori probabilità di sviluppare malattie oculari come glaucoma e cataratta
  • nefropatia diabetica: si tratta di una riduzione progressiva della funzione di filtro del rene che, se non trattata, può condurre all’insufficienza renale fino alla necessità di dialisi e/o trapianto del rene
  • malattie cardiovascolari: il rischio di malattie cardiovascolari è da 2 a 4 volte più alto nelle persone con diabete che nel resto della popolazione causando, nei Paesi industrializzati, oltre il 50% delle morti per diabete. Questo induce a considerare il rischio cardiovascolare nel paziente diabetico pari a quello assegnato a un paziente che ha avuto un evento cardiovascolare
  • neuropatia diabetica: è una delle complicazioni più frequenti e secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità si manifesta a livelli diversi nel 50% dei diabetici. Può causare perdita di sensibilità, dolore di diversa intensità e danni agli arti, con necessità di amputazione nei casi più gravi. Può comportare disfunzioni del cuore, degli occhi, dello stomaco ed è una delle principali cause di impotenza maschile
  • piede diabetico: le modificazioni della struttura dei vasi sanguigni e dei nervi possono causare ulcerazioni e problemi a livello degli arti inferiori, soprattutto del piede, a causa dei carichi che sopporta. Questo può rendere necessaria l'amputazione degli arti e statisticamente costituisce la prima causa di amputazione degli arti inferiori di origine non traumatica
  • complicanze in gravidanza: nelle donne in gravidanza, il diabete può determinare conseguenze avverse sul feto, da malformazioni congenite a un elevato peso alla nascita, fino a un alto rischio di mortalità perinatale

Fattori di rischio

Le complicanze croniche del diabete possono essere prevenute o se ne può rallentare la progressione attraverso uno stretto controllo di tutti i fattori di rischio correlati.

  • Glicemia ed emoglobina glicata (HbA1c): sono stati effettuati importanti studi clinici che hanno evidenziato l’importanza di un buon controllo metabolico per prevenire l’insorgenza di complicanze. I livelli medi di glicemia nel corso della giornata possono essere valutati mediante la misurazione dell’emoglobina glicata (HbA1c%). L’emoglobina, che è normalmente trasportata dai globuli rossi, può legare il glucosio in maniera proporzionale alla sua quantità nel sangue. In considerazione del fatto che la vita media del globulo rosso è di tre mesi, la quota di emoglobina cui si lega il glucosio sarà proporzionale alla quantità di glucosio che è circolato in quel periodo. Otteniamo, quindi, una stima della glicemia media in tre mesi. Nei soggetti non diabetici, il livello d’emoglobina glicata si mantiene attorno al 4-7 per cento, che significa che solo il 4-7 per cento di emoglobina è legato al glucosio. Nel paziente diabetico questo valore deve essere mantenuto entro il 7% per poter essere considerato in “buon controllo metabolico”
  • pressione sanguigna: nei diabetici c’è un aumentato rischio di malattia cardiovascolari, quindi il controllo della pressione sanguigna è particolarmente importante, in quanto livelli elevati di pressione rappresentano già un fattore di rischio. Il controllo della pressione sanguigna può prevenire l’insorgenza di patologie cardiovascolari (malattie cardiache e ictus) e di patologie a carico del microcircolo (occhi, reni e sistema nervoso)
  • controllo dei lipidi nel sangue: anche le dislipidemie rappresentando un aggiuntivo fattore di rischio per le patologie cardiovascolari. Un adeguato controllo del colesterolo e dei lipidi (HDL, LDL e trigliceridi) può infatti ridurre l’insorgenza di complicanze cardiovascolari, in particolare nei pazienti che hanno già avuto un evento cardiovascolare
  • L’elevata frequenza di complicanze vascolari impone uno stretto monitoraggio degli organi bersaglio (occhi, reni e arti inferiori). Per questo, è necessario che le persone con diabete si sottopongano a periodiche visite di controllo, anche in assenza di sintomi.

    Interventi terapeutici

    La terapia della malattia diabetica ha come cardine l’attuazione di uno stile di vita adeguato. Per stile di vita si intendono le abitudini alimentari, l’attività fisica e l’astensione dal fumo. La dieta del soggetto con diabete (definita negli USA: Medical Nutrition Theraphy, cioè terapia medica nutrizionale) ha l’obiettivo di ridurre il rischio di complicanze del diabete e di malattie cardiovascolari attraverso il mantenimento di valori di glucosio e lipidi plasmatici e dei livelli della pressione arteriosa il più possibile vicini alla normalità.

    In linea di massima, si raccomanda che la dieta includa carboidrati, provenienti da frutta, vegetali, grano, legumi e latte scremato, non inferiori ai 130 g/giorno ma controllando che siano assunti in maniera equilibrata, attraverso la loro misurazione e l’uso alternativo. Evitare l’uso di saccarosio, sostituibile con dolcificanti. Come per la popolazione generale, si raccomanda di consumare cibi contenenti fibre. Riguardo i grassi, è importante limitare il loro apporto a <7% delle calorie totali giornaliere, con particolare limitazione ai grassi saturi e al colesterolo.

    Un’attività fisica di tipo aerobico e di grado moderato per almeno 150 minuti a settimana oppure di tipo più intenso per 90 minuti a settimana è raccomandata per migliorare il controllo glicemico e mantenere il peso corporeo. Dovrebbe essere distribuita in almeno tre volte a settimana e con non più di due giorni consecutivi senza attività. Come per la popolazione generale si consiglia di non fumare, e a tale scopo dovrebbe essere prevista una forma di sostegno alla cessazione del fumo come facente parte del trattamento del diabete.

    I diabetici tipo 1 hanno necessità di regolare in maniera più stretta la terapia insulinica all’apporto dietetico e all’attività fisica, mentre per i diabetici tipo 2, che in genere sono anche sovrappeso o francamente obesi, assume maggior importanza un adeguato stile di vita che comprenda riduzione dell’apporto calorico, soprattutto dai grassi, e aumento dell’attività fisica per migliorare glicemia, dislipidemia e livelli della pressione arteriosa.

    Obesità

    L'obesità è una malattia cronica determinata da un eccesso di massa grassa distribuita in maniera differente nei vari distretti corporei e nei diversi soggetti.

    Strumentalmente, ricorrendo a metodiche più o meno sofisticate, si riesce a stimare o a misurare tale eccesso e la sua distribuzione.

    Tra le metodiche utilizzate ricordiamo la bioimpedenza, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica, la pletismografia e la plicometria.

    Il parametro più semplice e quindi più utilizzato per definire il grado di obesità è l'Indice di Massa Corporea (o IMC o BMI Body mass index) che si ricava dal rapporto tra il peso espresso in chilogrammi e l'altezza in metri al quadrato.

    Per quanto indice affidabile per predirre l'eccesso di grasso nella popolazione, nel singolo soggetto ed in casi limite può sottostimare o sovrastimare il peso corporeo. Soggetti con statura inferiore ai 150 cm o superiore ai 200 cm, infatti, presentano valori di BMI rispettivamente più elevati o più bassi, mentre non sono in sovrappeso o sottopeso. Un altro limite è la composizione corporea dei soggetti culturisti. Il peso, infatti, esprime la massa corporea e non la sua composizione e pertanto possiamo ottenere un BMI elevato in un soggetto che è semplicemente molto muscoloso e quindi magro.

    Per affinare questo indice si può associare la misura della circonferenza addominale che è un indice predittivo di grasso addominale o la bioimpedenza che tra le medotiche è la più semplice ed immediata.

    L'obesità non viene definita in maniera univoca. Per alcuni Autori è una condizione che si associa a malattia metaboliche, vascolari, oncologiche, per altri è concausa delle stesse.

    L'orientamento comune è che al di sopra di un certo peso coporeo la si debba considerare una patologia cronica al pari del diabete e dell'ipertensione arteriosa. E' da anni dimostrato che i soggetti obesi hanno un'aspettativa di vita qualitativa e quantitativa ridotta e pertanto l'impegno degli operatori sanitari deve essere rivolto alla ricerca di risposte sempre più efficaci e stabili.

    La prevalenza dell'obesità è in aumento in tutti i paesi occidentali, al punto da essere definita come una epidemia. In USA contribuisce a 300.000 morti/anno, diventando in tal modo la 2° causa di morte dopo il fumo.

    Dislipidemie

    Con il termine dislipidemia o iperlipoproteinemia si intende l'alterazione della quantità di grassi o lipidi normalmente presenti nel sangue.

    Clinicamente, un segno comune delle dislipidemie è la presenza di depositi di grasso nel tessuto sottocutaneo, chiamati xantomi , localizzati ai tendini, soprattutto a livello dei gomiti, od in sede parapalpebrale (in questo caso vengono chiamati xantelasmi ); oppure sono situati in zone d'appoggio del corpo. In quest'ultimo caso i grassi in eccesso sono prevalentemente trigliceridi.

    Ci sono forme ereditarie che condizionano la manifestazione della malattia, indipendentemente da fattori esterni, e forme più comuni, nelle quali le malattia si manifesta solo in concomitanza a fattori esterni, come l'eccessiva assunzione di grassi dalla dieta, o la complicanza di una patologia (dislipidemie secondarie). L'ipercolesterolemia (troppo elevato tasso di colesterolo nel sangue) ad esempio, può essere il risultato di un aumentata conversione delle lipoproteine VLDL in LDL, oppure di un difetto nella rimozione di quest'ultime.

    Come regola generale si parla di iperlipoproteinemia quando il colesterolo plasmatico è superiore a 180-200mg/dl e quando i trigliceridi sono superiori a 200mg/dl.

    Informazioni più dettagliate sulle singole lipoproteine si ottengono mediante la tecnica dell'elettroforesi. Genericamente, si può dire che i livelli di LDL consigliabili devono essere compresi fra 130 e 160 mg/dl, mentre i livelli di HDL consigliabili devono essere superiori a 60 mg/dl. Valori di HDL inferiori a 35 mg/dl sono associati ad aumentato rischio di aterosclerosi. La valutazione dei livelli pericolosi per lo sviluppo di aterosclerosi è strettamente correlata alla presenza di altri fattori di rischio.

    A scopo preventivo il colesterolo totale dovrebbe essere misurato in tutta la popolazione di età superiore ai 45 anni e ricontrollato periodicamente. I controlli devono avvenire più precocemente (20 anni) e frequentemente in presenza di familiarità positiva per dislipidemia.

    Classificazione delle dislipidemie

    Un famoso studio, lo studio di Framingham, iniziato nel 1949 nel paese omonimo situato negli Stati Uniti, nel 1971, mise in luce i fattori di rischio, distinti fra sicuri e probabili, dell'insorgenza della malattia cardiovascolare.

    Fattori di rischio sicuri

    • Età (uomini > 45anni, donne > 55anni)
    • Sesso (l'uomo ha una maggiore probabilità di ammalarsi, anche se attualmente le differenze stanno scomparendo)
    • Ipercolesterolemia
    • Ipertensione arteriosa
    • Fumo di sigarette
    • Diabete

    Fattori di rischio probabili

    • Obesità
    • Ipertrigliceridemia
    • Scarsa attività fisica

    Dopo alcuni anni venne dimostrata l'importanza delle HDL come fattore di protezione della parete vasale.Successivamente vennero individuati altri fattori di rischio:

    • aumento dell'acido urico nel sangue
    • aumento delle LDL e del fibrinogeno
    • aumentata aggregazione e adesività piastrinica
    • storia familiare di malattia coronarica o di altra vasculopatia aterosclerotica
    • diabete mellito

    Venne dimostrata l'esistenza di disordini genetici che determinano difetti di produzione o di funzionalità delle molecole responsabili del metabolismo dei grassi. Si tratta di una situazione morbosa denominata Dislipidemia Familiare: Questa condizione è caratterizzata dalla presenza nel sangue di elevati livelli di una o più frazioni lipoproteiche e dall'elevato rischio di sviluppare precocemente malattie cardiovascolari.

    Le dislipidemie o iperlipoproteinemie sono state finora classificate secondo la classificazione di Frederickson, basata sull'individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate:

    Classificazione di Frederickson

    • Iperlipoproteinemia di tipo I: aumento dei chilomicroni, cioè aumento dei trigliceridi provenienti dalla dieta
    • Iperlipoproteinemia di tipo II a: aumento delle LDL, quindi del colesterolo
    • Iperlipoproteinemia di tipo II b: aumento delle LDL e delle VLDL, quindi sia del colesterolo che dei trigliceridi
    • Iperlipidemia di tipo III: aumento del colesterolo e dei trigliceridi totali, non accompagnato dall'aumento di lipoproteine, per aumento di prodotti intermedi derivanti dalla scissione delle VLDL prima di formare le frazioni LDL
    • Iperlipoproteinemia di tipo IV: aumento delle VLDL e quindi dei trigliceridi, provenienti dal metabolismo dei carboidrati
    • Iperlipoprotidemia di tipo V: aumento dei chilomicroni e delle VLDL, quindi dei trigliceridi provenienti dalla dieta e da quelli sintetizzati a partire dai carboidrati a livello del fegato

    Più recentemente, è stata proposta una classificazione basata sulla causa delle alterazioni lipoproteiche.

    Dislipidemie familiari

    Le dislipidemie familiari sono dovute a mutazioni di un singolo gene del nostro cromosoma, o di più geni, e sono ereditarie. Possono essere presenti difetti nella sintesi delle apoproteine, difetti di sintesi o di attività dei recettori delle lipoproteine LDL, oppure difetti della funzionalità delle lipasi. Queste forme sono piuttosto rare e non è facile fare una corretta diagnosi. Per questo motivo esistono dei centri specializzati (Centri Lipidologici) nella diagnosi di queste forme. Nella dislipidemia di tipo I e IV si ha inoltre rischio di sviluppare pancreatiti: l'aumento importante di trigliceridi (superiore a 1000 mg/dl), è causa di sofferenza pancreatica per accumulo dei chilomicroni nei vasi.

    E' stato dimostrato, ed è ormai conoscenza diffusa, che un elevato livello di colesterolo plasmatico rappresenta una delle cause di insorgenza dell'aterosclerosi, cioè l'ispessimento localizzato delle pareti delle arterie (endotelio ), che può provocare l'insorgenza di molte patologie, tra le quali le più note sono l'infarto cardiaco e l'ictus cerebrale. L'aterosclerosi è una situazione morbosa in cui la parete dei vasi è ispessita per la deposizione di grassi. Le manifestazioni cliniche sono legate al restringimento dei vasi colpiti con conseguente ridotto flusso di sangue e minore apporto di ossigeno. La ridotta ossigenazione dei tessuti viene detta ischemia . Il danno provocato dipende dalla dimensione dei tessuti colpiti e dalla possibilità di formare circoli collaterali, cioè nuovi vasi che possano supplire al ridotto apporto di sangue, nella sede colpita. Le sedi maggiormente colpite sono principalmente le coronarie, l'aorta, i vasi del circolo cerebrale (la cui espressione clinica è l'ictus cerebrale), i vasi del rene e degli arti inferiori, l'apparato gastroenterico. Per completezza, si ricordi che il meccanismo legato all'insorgenza della patologia non dipende solo da un ridotto calibro dei vasi ma anche dalla formazione di trombi ed emboli: si pensi all'occlusione coronarica acuta che causa l'infarto miocardico acuto. In questo caso, il danno si sviluppa in breve tempo e l'organismo non ha il tempo di organizzare sistemi di vascolarizzazione collaterali, diversamente dal caso di un processo aterosclerotico che richiede tempi lunghi per attuarsi. Esistono peraltro meccanismi "non lipidici" che sono coinvolti nella formazione della placca aterosclerotica: questi meccanismi comprendono i processi infiammatori ed i mediatori dell'infiammazione (macrofagi e linfociti T), il legame fra fibrinogeno e piastrine, processi che avvengono a livello della parete vasale.

    L'importanza dell'alimentazione nel processo aterosclerotico

    L'introduzione di cibi ricchi di colesterolo nell'alimentazione, in diverse specie di animali, ha indotto ipercolesterolemia e la formazione di placche aterosclerotiche. Il colesterolo è tra i principali elementi che costituiscono la placca aterosclerotica. Il livello di colesterolo plasmatico, la cui soglia di attenzione si attesta sui 180-200 mg/dl, è direttamente proporzionale all'insorgenza di malattie cardiovascolari. Il 60-75% del colesterolo è trasportato dalle proteine LDL e si è visto che questa frazione è importante nella formazione della placca aterosclerotica. Per questo motivo si ritiene che i livelli di LDL nel sangue siano direttamente correlati con il rischio cardiovascolare.

    Dislipidemie secondarie

    Queste presentano quadri clinici simili alla dislipidemia primitiva, ma meno eclatanti, oltre ai segni e sintomi caratteristici della patologia di base.

    Prevenzione

    I dati epidemiologi mostrano che la metà della popolazione dei Paesi industrializzati presenta dei livelli di LDL circolanti tali da predisporre all’insorgenza di aterosclerosi.

    La multifattorialità della dislipidemia e la prevenzione delle patologie ad essa correlata determina più campi d’azione. L’igiene di vita è la forma di prevenzione primaria. Prevenzione primaria significa prevenire l’instaurarsi della malattia. Ma cosa si intende per igiene di vita? Significa attuare delle condotte di vita, che diventeranno abitudini da mantenere nel tempo, come misure di prevenzione all’insorgenza delle patologie. L’organizzazione mondiale della Sanità è impegnata in tutto il mondo per promuovere l’educazione nelle scuole e nella persone a modelli di vita il cui fine è salvaguardare il proprio benessere psico-fisico.

    Questo significa fare dei programmi di educazione alimentare, insegnare a controllare e mantenere il proprio peso corporeo, promuovere l’attività fisica, sottolineare l’importanza dell’astensione da pericolose abitudini come l’assunzione eccessiva di alcolici, far comprendere i danni che provoca il fumo. Si sottolinea ancora che l’alimentazione deve essere povera di colesterolo e di grassi animali saturi, mentre si dovranno privilegiare i grassi insaturi, deve essere ricca di cereali, vegetali, legumi, frutta e fibre. La sedentarietà è un’importante fattore di rischio! Purtroppo il nostro tipo di vita costringe l’organismo a lunghi periodi di inattività fisica. Condurre un’attività fisica richiede un grande sforzo di volontà e sacrifici che ci ripagheranno nel tempo. L’esercizio fisico aerobico aumenta la frazione lipoproteica HDL del 10%, riduce i trigliceridi di circa il 30% e gli acidi grassi, riduce i livelli di fibrinogeno, ha effetti benefici sull’ipertensione arteriosa lieve. E’ largamente dimostrato che praticare attività sportiva in maniera costante riduce il rischio di mortalità cardiovascolare. D’altra parte un bambino sedentario che aumenterà di peso, ha un’alta probabilità di diventare un adulto obeso.

    In presenza di dislipidemia, non è sempre sufficiente seguire le regole sopra indicate, ma sarà necessario, come nel caso delle Dislipidemie familiari, intervenire con sostanze farmacologiche. E’ bene comunque sottolineare che una alimentazione corretta rende meno "cattive" persino le forme ereditarie.

    Terapia

    Due sono le classi di farmaci ipolipemizzanti più utilizzate: le statine ed i fibrati. Le statine agiscono inibendo un enzima implicato nella biosintesi del colesterolo: questo enzima è noto come 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi , o più comunemente HMG CoA reduttasi. Le statine hanno ridotto la mortalità coronarica: normalizzando la colesterolemia e quindi riducendo l'evoluzione delle placche aterosclerotiche si riducono conseguentemente gli eventi cardiovascolari e la mortalità. Sono farmaci relativamente recenti: la prima statina è stata sintetizzata nel 1978. I fibrati vengono utilizzati nelle dislipidemie in cui prevalgono i trigliceridi. Oltre a provocare la diminuizione di livelli circolanti dei trigliceridi, queste sostanze aumentano la frazione delle HDL, modificano le LDL, rendendole meno aterogene, e diminuiscono i livelli di fibrinogeno, che rende più denso il sangue.Spesso si associa la terapia con antiaggreganti piastrinici ed il farmaco più utilizzato è l'acido acetilsalicilico, usato per rendere più fluido il sangue e contrastare la formazione di trombi. L'acido acetilsalicilico è peraltro sempre prescritto come prevenzione secondaria, cioè successivamente l'evento trombotico, come nel caso di infarto cardiaco o di ictus cerebrale.

La personalizzazione della terapia farmacologica è un requisito essenziale per ottenere un'efficace azione di prevenzione. La terapia farmacologica deve essere impostatata dopo un'attenta valutazione del rischio globale del singolo paziente. Inoltre, prima di instaurare qualsiasi trattamento farmacologico, si devono ricercare le possibili cause di iperlipoproteinemia secondaria. È fondamentale ricercare la presenza di patologie che determinano una modificazione del quadro lipidico, come ad esempio l'ipotiroidismo. In presenza di altre patologie che possono aggravare il processo aterosclerotico, come ad esempio il diabete mellito e l'ipertensione arteriosa, bisogna incoraggiare i pazienti ad attuare una serie di provvedimenti a causa di un rischio maggiore di sviluppare complicanze. Questo significa:

  • correggere l'ipercolesterolemia
  • ridurre tutti i fattori di rischio, quindi seguire scrupolosamente le norme sopra indicate per una buona igiene di vita
  • trattare adeguatamente la patologia concomitante, ad esempio: il diabetico dovrà controllare il profilo glicemico ed eseguire scrupolosamente controlli per escludere la presenza di complicanze ed il paziente iperteso dovrà mantenere livelli pressori ottimali
  • eseguire più stretti controlli in grado di evidenziare lesioni aterosclerotiche: ecocolordoppler vascolare, ad esempio degli arti inferiori o dei tronchi sovraortici, per valutare le arterie che irrorano il cervello (arterie carotidi), e scintigrafia miocardica
  • Nei soggetti già portatori di patologia coronarica, si parla di prevenzione secondaria , cioè intesa a prevenire la comparsa di un nuovo episodio e rallentare l'evoluzione della malattia, e di prevenzione terziaria , il cui obiettivo è impedire la comparsa o rallentare la progressione delle complicanze. Il trattamento sarà quindi più "aggressivo": i livelli di colesterolo LDL dovranno essere inferiori a 100 mg/dl, mentre nel caso di pazienti senza patologie correlate il target potrà essere rappresentato da livelli di LDL inferiori a 130-160 mg/dl, considerando la presenza di fattori di rischio

    Esistono numerosi studi che dimostrano come la riduzione del colesterolo, ed in particolare delle LDL, riducono non solo l'insorgenza di eventi coronarici, ma anche la progressione delle placcheaterosclerotiche. Si ribadisce l'importanza che mantenere valori normali di colesterolo significa ridurre la mortalità. L'aterosclerosi, sia sotto forma di cardiopatia ischemica (angina, infarto o morte improvvisa), sia di ictus cerebrale, è la prima causa di morte nelle popolazioni industrializzate. Diventa allora importante l'approccio ai fattori di rischio modificabili. Dal momento che il colesterolo è un fattore di rischio modificabile, perché non incrementare i nostri sforzi e dare un motore in più al nostro benessere?

    Sindrome metabolica

    Per sindrome metabolica, si intende, in ambito medico, una situazione clinica ad alto rischio cardiovascolare che comprende una serie di fattori di rischio e di sintomi che si manifestano contemporaneamente nell'individuo. Questi sono spesso correlati allo stile di vita della persona (peso eccessivo, vita sedentaria) o a situazioni patologiche preesistenti (obesità, ipercolesterolemia - presenza di un elevato tasso di colesterolo nel sangue - ecc.). Colpisce un'elevata percentuale della popolazione a livello mondiale, principalmente d'età avanzata.

    Gli studi svolti confermano che gli individui colpiti dalla sindrome metabolica, che non cambiano drasticamente il proprio stile di vita, hanno un elevato tasso di mortalità legato a problemi cardiovascolari.

    Nel 2005 l' International Diabetes Federation ha rivisto i criteri diagnostici, proponendo come metodo per identificare la patologia la presenza nello stesso paziente di 2 dei seguenti disordini:

    • Glicemia a digiuno: oltre 100 mg/dl stadio IFG
    • Ipertensione arteriosa: oltre i 130/85 mm Hg o terapia ipotensivante
    • Ipertrigliceridemia: oltre i 150 mg/dl
    • Ridotto colesterolo HDL: 40 mg/dl nei maschi, 50 mg/dl nelle femmine o terapia ipolipemizzante

    associati a una circonferenza vita oltre i 94 cm nei maschi, 80 cm nelle femmine per i pazienti di etnia Europide (i parametri variano in base al gruppo etnico di appartenenza).

    A questi si aggiunge un importante fattore di rischio, l'età, che è determinante a partire dai 45 anni negli uomini e dai 55 nelle donne.

    In Italia

    In Italia, la sindrome metabolica interessa circa il 25% degli uomini e addirittura il 27% delle donne. Sono dei numeri altissimi, che equivalgono a circa 14 milioni di individui.

    Eziologia

    Il circolo vizioso dell'insulino resistenza.

    Insulino-resistenza

    Secondo le ultime analisi l'insulino-resistenza riveste un ruolo centrale nella genesi della sindrome. L'iperinsulinemia, suo derivato, è risultata un fattore di rischio indipendente per la cardiopatia ischemica; contribuisce all'esordio precoce del diabete, nonché alla sua progressione, e concorre alla comparsa delle numerose altre condizioni patologiche associate che si traducono in fattori di rischio cardiovascolare.

    Definizione

    Per insulino-resistenza si intende una condizione nella quale le quantità fisiologiche di insulina producono una risposta biologica ridotta, cioè una riduzione dell'azione precoce dell'insulina sul controllo glucidico dopo il pasto; ad esso è associata un'inadeguata soppressione insulinica durante il digiuno notturno, in presenza di una sintesi conservata. Ne segue un'alternanza tra insulino-resistenza e iperinsulinemia, verificabile con il riscontro di elevate concentrazioni insuliniche a digiuno e dopo i pasti.

    Una ridotta soppressione dell'insulina durante il digiuno notturno si verifica anche in caso di iperinsulinemia e non è necessariamente associata a insulino-resistenza. L'insulino-resistenza, peraltro, non è sempre associata all'iperglicemia e non è dunque prerogativa esclusiva dei pazienti diabetici. La dimostrazione del ruolo fondamentale dell'insulino-resistenza e dell'iperinsulinemia nel determinare le patologie cardiovascolari è documentata dagli studi clinici.

    Stati pre-diabetici e intolleranza glucidica

    Gli stati pre-diabetici e il diabete mellito di tipo 2 conclamato sono essi stessi fattori di rischio cardiovascolare annoverati nell'ambito della sindrome metabolica. I pazienti con alterata tolleranza glucidica o con iperglicemia a digiuno mostrano le caratteristiche cliniche della sindrome da insulino-resistenza, con un rischio relativo di sviluppare complicanze macrovascolari (e in particolare cardiopatia ischemica) di due-tre volte superiore a quello di soggetti sani di pari età.

    Cause di morte

    Nei pazienti diabetici la patologia cardiovascolare e cerebrovascolare è responsabile del 65% dei decessi e di questo 65%, il 40% è imputabile a cardiopatia ischemica, il 15% ad altre forme di cardiopatia e il 10% ad eventi cerebrovascolari.

    Obesitá

    Si definisce obeso un individuo la cui massa di tessuto adiposo sia eccessiva per la sua struttura corporea, costituisce, da solo, un fattore di rischio per la salute in genere.

    L'ingrandimento della cellula adiposa vede attivare una complessa risposta cellulare. Un ruolo primario è esercitato dalle adipochine (le molecole proteiche citochine, o molecole simil-citochiniche), la cui regolazione nell'adipocita risente della dimensione delle riserve energetiche cellulari. Fra esse, troviamo:

    • Leptina: questo ormone, secreto dagli adipociti ha la caratteristica di inviare un segnale di sazietà all'ipotalamo, tale sensazione si diffonde a tutto l'individuo. Viene prodotto in base alla dimensione della cellula adiposa allo scopo di scongiurare l'incremento di volume cellulare. Esercita molteplici effetti favorevoli su dimensioni e distribuzione del tessuto adiposo, sulla fertilità femminile e regola alcuni processi infiammatori
    • TNF-alfa: (dove TNF è un acronimo di Tumour Necrosis Factor, fattore di necrosi tumorale) che viene prodotto dagli adipociti nelle condizioni di insulino-resistenza e di ipertrofia della cellula adiposa, provoca insulino-resistenza, questo perché altera la trasmissione del segnale insulinico mediante la repressione dell'espressione del genere di IRS1, uno dei fattori post-recettoriali responsabili dell'effetto intracellulare dell'insulina
    • Interleuchina-6: una molecola che induce la sensazione di stanchezza, che viene prodotta e rilasciata dal tessuto adiposo in quantità biologicamente significative; se ne riscontrano aumenti nell'obesità e negli stati di insulino-resistenza epatica, provocando l'attivazione di processi infiammatori
    • Adiponectina: che viene prodotta e rilasciata dal tessuto adiposo in quantità biologicamente significative; l'espressione è inibita negli adipociti nelle condizioni di insulino-resistenza e di ipertrofia della cellula adiposa; ha azione diretta insulino-sensibilizzante sul fegato, è inversamente correlata all'insulino-sensibilità periferica e svolge azione anti-infiammatoria in antagonismo diretto rispetto a TNF-alfa e interleuchina-6
    • Le adipocitochine: sono delle proteine "messaggere" di segnali importanti per i meccanismi dell'infiammazione

    Alterazioni del metabolismo lipidico

    Le alterazioni del profilo lipidico che caratterizzano la sindrome metabolica sono verosimilmente secondarie all'insulino-resistenza, che modifica la fisiologica soppressione del rilascio di acidi grassi da parte del tessuto adiposo nella fase post-prandiale. La maggiore disponibilità di precursori condiziona un aumento della sintesi di C-LDL da parte del fegato e una maggiore disponibilità di trigliceridi nella circolazione sistemica.

    L'insulino-resistenza si associa ad una ridotta attività delle lipoproteinlipasi di origine endoteliale che, in condizioni fisiologiche, contribuiscono alla sottrazione di trigliceridi dal flusso circolatorio e all'utilizzo dei prodotti del loro catabolismo come fonte energetica da parte dell'apparato muscolo-scheletrico. Anche le LDL sono più ricche di trigliceridi e assumono l'aspetto di particelle più piccole e dense di quelle presenti nei soggetti con normale sensibilità all'insulina, manifestando una maggiore aterogenicità.

    Con il termine catabolismo s'intende l'insieme dei processi di eliminazione che hanno come prodotti finali sostanze più semplici e povere di energia, liberando quella in eccesso sotto forma di energia chimica ed energia termica.

    Le modificazioni indotte dall'insulino-resistenza sul metabolismo lipidico favoriscono lo sviluppo di obesità, che nei pazienti con sindrome metabolica assume un aspetto centrale con distribuzione viscerale dell'adipe soprattutto a carico dell'addome (Borsa omentale e sottocutaneo). L'insulino-resistenza modifica l'equilibrio tra fattori protrombotici e regolatori della fibrinolisi endogena a favore dei primi, contribuendo anche attraverso questo meccanismo all'aterosclerosi precoce e all'instabilità delle placche ateromasiche.

    L'iperinsulinemia e un'eventuale iperglicemia agiscono in modo sinergico con l'insulino-resistenza nel favorire una generica condizione di "trombofilia". Tra le anomalie più comuni del sistema emocoagulativo si segnalano l'iperattività piastrinica, l'incremento dei livelli plasmatici di alcuni precursori trombinici così come della stessa trombina e del D-dimero, e infine l'aumento di alcuni inibitori fisiologici della fibrinolisi come l'inibitore dell'attivatore del plasminogeno-1 e l'inibitore trombin-attivabile della fibrinolisi.

    Per trombofilia si intende una malattia ematologica, dovuta ad una coagulazione eccessiva del sangue, sviluppando di conseguenza trombosi ed embolie, sia venose che arteriose.

    A tutto questo si associa un'importante disfunzione endoteliale che si esprime principalmente con una riduzione dei vasodilatatori fisiologici (ossido nitrico, prostacicline) e con un aumento dei fattori ad azione pro-aggregante e vasocostrittrice (endotelina-1).

    Ipertensione arteriosa

    L'ipertensione arteriosa è una delle componenti cliniche costanti nella sindrome metabolica. Nel diabete mellito può essere una condizione clinica associata che si comporta come un ulteriore fattore di rischio cardiovascolare, o la conseguenza della nefropatia diabetica, la quale esordisce con la microalbuminuria e progredisce successivamente verso la sindrome nefrosica e l'insufficienza renale cronica.

    Si definisce nefropatia diabetica l'insieme di alterazioni che coinvolgono il rene.

    Il ruolo dell'insulino-resistenza nella genesi dell'ipertensione arteriosa è documentato dall'osservazione che, in assenza di diabete mellito noto o clinicamente evidente, un'insulino-resistenza e un'iperinsulinemia sono state rilevate in oltre il 70% dei pazienti con ipertensione arteriosa essenziale, non necessariamente obesi. La prevalenza dell'ipertensione arteriosa nei pazienti con diabete mellito è circa doppia rispetto a quella della popolazione generale e tende ad aumentare in funzione dell'età, della durata della malattia diabetica, della presenza di obesità e di complicanze macro e microvascolari. La condizione di insulino-resistenza/iperinsulinemia si associa alla riduzione della vasodilatazione endotelio-dipendente.

    L'aumento delle concentrazioni di insulina circolante favorisce il riassorbimento renale di sodio e di acqua, una maggiore risposta vasocostrittrice all'aldosterone e all'angiotensina II, una ridotta azione dell'ormone natriuretico atriale, la stimolazione dell'attività nervosa simpatica e la modificazione di fattori locali di regolazione del tono vascolare, con inevitabili ripercussioni sulla pressione arteriosa sistemica. Inoltre la stimolazione dei fattori di crescita mediata dall'iperinsulinemia, soprattutto di quelli che agiscono sulla muscolatura liscia vasale come l'insulin-like growth factor-1, contribuisce alla vasocostrizione periferica e quindi all'aumento delle resistenze vascolari periferiche totali.

    L'ipertensione arteriosa accelera la progressione dei danni microvascolari e macrovascolari indotti dal diabete e dagli altri fattori di rischio cardiovascolare e aumenta la probabilità di eventi clinici di tipo ischemico, come dimostrato nello studio osservazionale UKPDS36 (UK Prospective Diabetes Study). Esiste una correlazione positiva tra valori progressivamente più elevati di pressione sistolica e la maggiore incidenza di infarto miocardico, che risulta peraltro di circa due volte più frequente per ciascun punto di pressione sistolica media nei pazienti diabetici.

    Oltre ad accelerare i processi di aterosclerosi vascolare, l'ipertensione arteriosa danneggia anche il miocardio modificandone la struttura, la funzione diastolica e quella sistolica. Il risultato finale è il rimodellamento del ventricolo sinistro, fenomeno progressivo ed evolutivo verso l'insufficienza cardiaca. È stata dimostrata una stretta associazione tra diabete mellito e ipertensione arteriosa con lo sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra, con un conseguente impatto maggiore del solo diabete sullo spessore della parete e dell'associazione diabete/ipertensione sulla massa ventricolare totale.

    La funzione ventricolare sinistra è compromessa sia nei pazienti affetti dalla sola ipertensione che in quelli affetti dal solo diabete, anche se l'entità della compromissione è decisamente più rilevante in coloro che presentano entrambe le patologie. Anche i fenomeni di morte cellulare programmata (apoptosi) vengono facilitati dalla coesistenza di ipertensione arteriosa e di diabete mellito attraverso l'aumento delle concentrazioni di angiotensina II secondario all'iperattivazione del sistema rennina-angiotensina.

    D'altro canto l'aumento dello stress ossidativo secondario alla disfunzione endoteliale, associato all'insulino-resistenza, di per sé sembra facilitare il fenomeno dell'apoptosi a livello delle cellule miocardiche, che vanno incontro a necrosi, e contribuire in tal modo allo sviluppo della cardiomiopatia descritta nei pazienti diabetici.

    Conclusioni sul ruolo

    In definitiva i pazienti con sindrome metabolica presentano un rischio elevato di sviluppare precocemente l'aterosclerosi, una malattia cronica delle arterie, e le sue complicanze. Riconoscere tale condizione permette di identificare i soggetti il cui profilo di rischio impone drastiche misure di correzione dello stile di vita. Volendo raggiungere i normali valori del peso corporeo ideale, del profilo glico-lipidico e dei valori di pressione arteriosa, bisogna sia fare attività fisica e seguire una dieta equilibrata sia vietare comportamenti scorretti e nocivi ( quali il fumo).

    Relazioni con la cardiopatia ischemica

    Il termine "fattore di rischio" apparve per la prima volta nel titolo di un articolo medico del 1963 e divenne successivamente ampiamente accettato anche per caratterizzare altre conseguenze dell'aterosclerosi, quali ictus e arteriopatia periferica. Il rischio cardiovascolare, così come definito da ampi studi osservazionali, non risulta in rapporto ad un solo determinante, ma appare correlato ad un ampio spettro di fattori di rischio che si manifestano in maniera diversa in ciascun individuo. Se un soggetto può presentare alcune di queste condizioni singolarmente espresse ad un livello elevato (per esempio grave ipercolesterolemia familiare, ovvero l'eccesso di colesterolo nel sangue o ipertensione arteriosa di grado severo), altri soggetti possono vedere accresciuto il loro rischio in quanto presentano una costellazione di caratteristiche solo lievemente alterate.

    Se pure queste ultime non appaiono da sole capaci di influenzare l'incidenza di malattie cardiovascolari, esse si potenziano reciprocamente e il rischio che ne deriva diventa clinicamente significativo. Si parla pertanto di «rischio cardiovascolare globale»: è chiaro che questa globalità è in funzione del tipo e del numero, oltre che del livello dei fattori di rischio considerati, e che potrà ulteriormente variare in funzione di condizioni non incluse o per valori dei fattori di rischio non considerati. Tutti i fattori implicati nella sindrome metabolica sono i principali fattori di rischio cardiovascolari.

    Diabete e rischio cardiovascolare

    Vari studi epidemiologici e patologici indicano il diabete come un fattore di rischio indipendente per le cardiopatie sia negli uomini sia nelle donne. La percentuale di morte delle persone affette da diabete per colpa di malattie cardiovascolari si attesta al 65%. Il diabete mellito è inoltre un fattore prognostico negativo per tutti i pazienti con malattia coronarica e in particolare per i pazienti sottoposti ad interventi coronarici percutanei (PCI).

    La restenosi, anomalia che si verifica quando si riformano placche aterosclerotiche nelle coronarie, in precedenza rimosse con un intervento chirurgico chiamato angioplastica, rappresenta il principale svantaggio degli interventi coronarici per via transcutanea da quando sono state utilizzate per la prima volta. A seguito del danno causato dalla restenosi le cellule muscolari lisce vascolari (VSMCs, acronimo di Vascular Smooth Muscle Cells) modificano il loro fenotipo, prima contrattile ora sintetico (dedifferenziazione), proliferando nella tonaca media e formando così la neointima. Altri studi hanno invece dimostrato che le cellule di midollo osseo circolanti originano la metà del tessuto neointimale.

    Per fenotipo si intende la totale manifestazione fisica di un organismo, ottenuti da una combinazione fra il patrimonio genetico e le condizioni ambientali in cui vive.

    La neointima è una nuova struttura organica creata dall'accumulo di cellule muscolari lisce nella tonaca intima, causata sempre da un qualche danno all'organismo provocato da un intervento sulla persona (angioplastica, catetere a palloncino).

    Per prevenire la restenosi si utilizzano farmaci antiaggreganti (come l'aspirina)ipolipidemizzanti (come le statine), si dovrebbe cessare il consumo di sigarette e similari e infine mantenere un corretto profilo glucidico (ridurre l'assunzione di carboirdati). L'NO (ovvero l'ossido nitrico) sembra svolgere un lavoro di "protezione" del sistema vascolare, inibendo l'attivazione delle piastrine, l'ispessimento della neointima, il reclutamento dei leucociti e l'ossidazione delle LDL. Di fatto, la perdita della vasodilatazione NO-dipendente è un aspetto importante nella disfunzione endoteliale caratterizzante il diabete, poiché inibisce l'attivazione delle piastrine, l'ispessimento della neointima, il reclutamento dei leucociti e l'ossidazione delle LDL. Si pensa che l'NO, con alcuni fattori di crescita, favorisca la proliferazione endoteliale, tanto nel corso del cambio endoteliale che nella creazione di nuovi vasi. Oltre al rischio concreto che corre una persona di sviluppare malattia aterosclerotica coronarica, esiste anche una cardiomiopatia diabetica che non si associa agli altri fattori di rischio cardiovascolare ma che deriva soltanto dalle alterazioni metaboliche della malattia diabetica.

    Diverse alterazioni molecolari sono state riscontrate nel diabete mellito. Il tessuto muscolare diabetico, mostra una riduzione dell'attivazione indotta dall'insulina di PI3 kinase e di AKT. Nel miocardio di persone diabetiche è anche presente una alterazione della risposta angiogenetica in seguito ad ischemia, anomalia che si fonde con la riduzione delle capacità riparative.

    Dislipidemie e rischio cardiovascolare

    Per dislipidemia si intende un qualsiasi difetto del metabolismo delle lipoproteine. Tra i fattori di rischio cardiovascolare, un ruolo di primo piano è riconosciuto ai disordini del metabolismo lipidico. La maggior parte dei pazienti che presentano aterosclerosi precoce non sono affetti da iperlipemie gravi, piuttosto manifestano aumenti di grado moderato di colesterolo LDL e trigliceridi o una riduzione di colesterolo HDL. Un aumento della colesterolemia, e in particolare dei livelli di LDL, rappresenta un determinante principale di malattia coronarica, specialmente quando inserito nel contesto del profilo di rischio complessivo. L'aumento del grasso viscerale, la cosiddetta obesità addominale, una pressione arteriosa elevata e l'insulino-resistenza sono tutti fattori spesso associati ad un incremento dei livelli plasmatici di trigliceridi e ad una riduzione del colesterolo HDL.

    La lipodistrofia di Dunnigan è un'anomalia genetica con caratteristiche che ricordano la sindrome metabolica.

    Studi clinici

    Studi clinici controllati hanno valutato l'effetto di varie strategie ipolipemizzanti, farmacologiche e non farmacologiche, sul profilo dei lipidi plasmatici in questi stessi soggetti, correlandone le modificazioni all'evolutività delle lesioni vascolari e alle caratteristiche degli eventi (Study of Pravastatin in the Elderly at Risk).

    Le più recenti linee guida (in particolare il NCEP ATP III statunitense e la Third Joint Task Force Europea) hanno indicato l'opportunità di privilegiare il trattamento dei soggetti a maggior rischio cardiovascolare globale, in primo luogo dei soggetti con cardiopatia ischemica o un'altra manifestazione cardiovascolare o diabete, quindi di coloro che presentano più fattori di rischio raggruppati o espressi ad alto livello, infine degli altri soggetti. In questo ambito il trattamento delle dislipidemie, anche lievi, si è mostrato capace di ridurre l'incidenza di eventi e la mortalità cardiovascolare.

    Ipertensione e rischio cardiovascolare

    Livelli pressori preipertensivi (fra i 120/80 ed i 139/89 mmHg) sono associati ad aumento del rischio di malattie cardiovascolari. Il rischio risulta comunque abbastanza eterogeneo: alcuni soggetti preipertesi sono infatti maggiormente a rischio rispetto agli altri, come ad esempio anziani, obesi, diabetici ed afroamericani. Sembra che sia la pressione sistolica il fattore maggiormente predittivo di rischio cardiovascolare. Ciò è valido in un ampio range di età. Rispetto alla pressione sistolica, quella differenziale e la pressione arteriosa media non risultano altrettanto costantemente indicative come fattori predittivi del rischio cardiovascolare nelle varie fasce d'età.

    Un'eccessiva riduzione della pressione diastolica dovrebbe essere evitata nei pazienti con coronaropatie. Bisogna comunque rimanere aggressivi nella riduzione della pressione, soprattutto di quella sistolica, ma clinicamente non si deve dimenticare che se la pressione diastolica scende sotto i 70 mmHg è possibile andare incontro a compromissione del flusso coronarico ed all'aumento del rischio di un evento negativo. La perfusione coronarica avviene infatti prevalentemente durante la diastole, in contrasto con quanto avviene in tutti gli altri settori della circolazione. Il minor rischio di esiti negativi si osserva per una pressione di 128/74 mmHg.

    La sistole è una fase del ciclo cardiaco in cui il muscolo cardiaco si contrae, la pressione sistolica si riferisce infatti al valore pressorio del sangue arterioso più alto raggiunto durante il battito cardiaco

    La diastole è il periodo di rilassamento del muscolo cardiaco dopo la contrazione (ovvero la sistole), la pressione diastolica si riferisce infatti al valore pressorio del sangue arterioso più basso raggiunto durante il battito cardiaco.

    Obesitá e rischio cardiovascolare

    L'obesità è una situazione di accumulo anomalo o eccessivo di grasso nei tessuti adiposi del corpo che comporta rischi per la salute. La causa di fondo è un'eccedenza energetica che determina un aumento di peso; in altre parole le calorie introdotte sono superiori alle calorie bruciate.

    L'IMC (un acronimo con il quale si indica l'indice di massa corporea) si calcola dividendo il peso espresso in chilogrammi per altezza espressa in metri al quadrato (kg/m2).

    Normalmente l'IMC si dovrebbe attestare ad un valore che oscilla fra i 18,5 e i 25 ,superando il valore di 25 si entra nella fascia di rischio del soggetto, dove si possono riscontrare disturbi associati. Il rischio aumenta con l'aumentare del valore, diventando dapprima moderato fino a trasformarsi in alto.

    • Una volta raggiunto il valore di 25 la persona viene definita come in soprappeso
    • Superato il valore di 30 si rientra nel termine “obeso”

    Sovrappeso e obesità sono influenzati da molti fattori tra cui la predisposizione ereditaria, fattori ambientali e comportamentali, invecchiamento e gravidanzeEntrano in gioco anche fattori biologici come ormoni, genetica, stress, farmaci e invecchiamento. L'obesità predispone l'individuo ad una serie di fattori di rischio cardiovascolare tra cui il diabete, l'ipertensione e l'aumento del tasso di colesterolo nel sangue. Il diabete di tipo 2 è quello maggiormente legato all'obesità e al sovrappeso. In effetti, il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 aumenta già con un IMC nettamente al di sotto della soglia dell'obesità (IMC = 30). Il rischio di diabete di tipo 2 aumenta parallelamente all'IMC, soprattutto nei soggetti con una predisposizione genetica a questa malattia e cala parallelamente alla perdita di peso.

    Le persone definite obese possono più facilmente riscontrare valori alti di trigliceridi (ovvero un tipo di grassi presenti nel sangue) e bassi valori di colesterolo HDL, il cosiddetto “colesterolo buono”, e di elevati valori di colesterolo LDL, definito anche come "colesterolo cattivo". Le persone obese con un forte accumulo di grasso endo addominale (la cosiddetta forma a “mela") sono più facilmente soggette a tale situazione metabolica, ed hanno un elevato rischio di malattie coronariche.

    Con strumenti quali esercizio fisico e dieta e con conseguente diminuzione del peso, è prevedibile che la situazione lipidica nel sangue migliori.

    Sono stati effettuati molti studi approfonditi sullo stretto rapporto che lega l'ipertensione (ovvero la pressione arteriosa elevata) e obesità, e nei paesi sviluppati l'ipertensione causata dall'obesità è calcolata sul 30-65% (a seconda degli studi). Infatti all'aumento del valore dell'IMC si riscontra un aumento della pressione arteriosa, il rapporto è stato calcolato che ad ogni 10 kg corrisponda un aumento della pressione di 2-3 mm. Tale simbiosi la si riscontra anche quando il peso diminuisce, ed il rapporto in questo caso diventa che ad ogni 1% di peso complessivo perso corrisponda una diminuzione della pressione di 1-2 Hg.

    Vi è una predisposizione maggiore all'ipertensione nelle persone definite in soprappeso rispetto a quelle con peso normale. Tre volte superiore in genere e sei volte superiore per la fascia di età cha va dai 20 ai 44 anni.

    Obesità: la mortalità del soggetto correlato al peso

    Prevenzione

    Molti fattori possono essere controllati o modificati dallo stile di vita di una persona. Un'attività fisica regolare (circa 30 minuti al giorno)[51] migliora la captazione di insulina da parte dei tessuti, migliora in generale tutto il metabolismo dei carboidrati, nonché contribuisce alla diminuzione del peso corporeo che è notoriamente associato ad una diminuzione dei valori pressori. Una dieta[52] povera di grassi e ricca di alimenti contenenti acidi grassi omega3 (riscontrabili nel pesce) diminuisce il colesterolo totale ed i trigliceridi, aumentando le HDL e di conseguenza migliorando l'assetto lipidico.