disturbi alimentari

Disturbo da alimentazione controllata

Chi colpisce

Significativi problemi di abbuffate, cioè assunzione di elevate quantità di cibo associate a senso di perdita di controllo sull'atto dei mangiare, affliggono circa il 20-30% dei soggetti che si rivolgono agli specialisti per dimagrire. L'associazione tra disturbo da alimentazione incontrollata e obesità è molto stretta anche se l'esatta prevalenza di questo disturbo tra i soggetti obesi non è dei tutto nota. Due recenti studi italiani hanno evidenziato una prevalenza dei disturbo nei soggetti che richiedono un trattamento per l'obesità del 12,1% e del 7,5%. Gli studi condotti sulla popolazione non clinica hanno invece evidenziato una prevalenza variabile tra lo 0,6% e il 3%. Il disturbo colpisce più le donne che gli uomini (rapporto di 3 a 2) e, a differenza della bulimia nervosa, i bianchi e gli afro-americani in uguale misura. Un'insorgenza avviene di solito nella tarda adolescenza o verso i trent'anni. Questo disturbo è associato a insorgenza precoce di obesità, a frequenti episodi di fluttuazione di peso corporeo, a numerosi episodi di dieta e elevata familiarità per l'obesità.

Il disturbo da alimentazione incontrollata (BED) è caratterizzato da:

  • Abbuffate ricorrenti: un'abbuffata è caratterizzata da
    1. il consumo di una grande quantità di cibo
    2. la sensazione di perdita di controllo sull'atto di mangiare
  • Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati a 3 o più dei seguenti sintomi: mangiare molto rapidamente; mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non si ha fame; mangiare da soli a causa dell'imbarazzo; sentirsi disgustati, depressi o molto in colpa dopo le abbuffate
  • Marcato disagio a riguardo dei mangiare incontrollato
  • Le abbuffate si verificano almeno 2 giorni alla settimana per 6 mesi
  • Assenza di comportamenti di compenso sistematici: l'alimentazione incontrollata non risulta associata all'utilizzo sistematico di comportamenti di compenso e non si verifica esclusivamente nel corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa

Molti studi dimostrano che il disturbo si associa a:

  • Elevata preoccupazione per il peso, le forme corporee e il cibo
  • Maggior frequenza di depressione
  • Bulimia nervosa

    Criteri diagnostici

    • Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:
      1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili
      2. sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando)
    • Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo
    • Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi
    • I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei
    • L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa

    Sottotipi:

    • Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. La piramide alimentare è stata adattata a diversi tipi di regimi alimentari, come la dieta mediterraneao la piramide del regime vegetariano
    • Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi

    Caratteristiche diagnostiche

    Le manifestazioni essenziali della Bulimia Nervosa sono: presenza di abbuffate e di inappropriati metodi compensatori per prevenire il conseguente aumento di peso. Inoltre i livelli di autostima sono, nei soggetti con Bulimia Nervosa, eccessivamente condizionati dalla forma e dal peso corporeo. Per giustificare la diagnosi, il soggetto deve avere un minimo di due episodi di abbuffate e di comportamenti compensatori inappropriati alla settimana per almeno tre mesi (criterio C).

    Una abbuffata, o crisi bulimica, è definita come l'ingestione in un determinato periodo di tempo di una quantità di cibo più grande rispetto a quanto la maggioranza degli individui assumerebbe in circostanze simili (criterio A1). E' necessario valutare il contesto in cui l'episodio avviene - ciò che è considerato una quantità eccessiva per un pasto in un giorno comune, può essere normale durante una ricorrenza o una festività. Per un "determinato periodo di tempo", si fa riferimento ad un periodo limitato, in genere minore di due ore. Ogni singolo episodio di abbuffata non deve avvenire necessariamente in un unico contesto: l'abbuffata può iniziare al ristorante e concludersi a casa. Non può essere considerata una abbuffata il continuo "spiluccare" piccole quantità di cibo durante l'arco della giornata.

    Sebbene il tipo di cibo assunto durante l'abbuffata vari ampiamente, generalmente comprende cibi dolci, ipercalorici, come gelato o torte. Comunque, ciò che sembra caratterizzare l'abbuffata è soprattutto la anomalia nella quantità del cibo piuttosto che la compulsione verso un alimento specifico, ad esempio, i carboidrati.

    Sebbene l'ammontare delle calorie complessivamente assunte durante l'abbuffata sia di gran lunga maggiore rispetto al pasto normale di una persona senza Bulimia Nervosa, il rapporto tra le percentuali di proteine, grassi e carboidrati è simile.

    I soggetti con Bulimia Nervosa tipicamente si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine: quanto più segretamente possibile. L'episodio può essere più o meno pianificato, ed è di solito caratterizzato (anche se non sempre) dalla rapidità dell'ingestione del cibo. L'abbuffata spesso continua finché l'individuo non si sente "così pieno da star male", ed è precipitata da stati di umore disforico, condizioni interpersonali di stress, intensa fame a seguito di una restrizione dietetica, oppure da sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, la forma del corpo o il cibo. Durante l'abbuffata vi può essere una transitoria riduzione della disforia, ma spesso fanno seguito umore depresso e spietata autocritica.

    Una crisi bulimica è inoltre accompagnata da sensazione di perdere il controllo (criterio A2). Un individuo può esperire un senso di estraneamento durante l'abbuffata specialmente nelle fasi precoci del disturbo: alcuni riferiscono l'abbuffata come una sorta di esperienza di derealizzazione. Nelle fasi più tardive della Bulimia Nervosa, può venire meno la sensazione soggettiva di acuta perdita del controllo durante la crisi, che si manifesta invece come incapacità di resistere all'impulso della crisi o di interromperla una volta iniziata. La perdita di controllo associata alle abbuffate nella Bulimia Nervosa non è assoluta: il soggetto può continuare l'abbuffata a dispetto del telefono che squilla, ma interromperla bruscamente se il coniuge o il compagno di stanza entra inaspettatamente nella stanza.

    Un'altra caratteristica essenziale della Bulimia Nervosa è il frequente ricorso a inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l'incremento ponderale (criterio B). Molte persone con Bulimia Nervosa mettono in atto diversi comportamenti tesi a neutralizzare gli effetti dell'abbuffata: tra i metodi, quello più frequentemente adottato è l'autoinduzione del vomito dopo l'abbuffata. Questa condotta di eliminazione è presente nell'80-90% dei soggetti con Bulimia Nervosa in cura presso centri specializzati per i Disturbi della Alimentazione. Il vomito riduce la sensazione di malessere fisico, oltre alla paura di ingrassare. In alcuni casi il vomito rappresenta l'effetto ricercato: la persona si abbuffa per poter vomitare, oppure vomita anche per piccole quantità di cibo. I soggetti con Bulimia Nervosa possono adoperare diversi stratagemmi per indursi il vomito, come l'uso delle dita o di altri strumenti per scatenare il riflesso del vomito attraverso la stimolazione del faringe. In genere, nelle fasi avanzate del disturbo questi soggetti riescono a vomitare a comando. Raramente viene fatto uso di emetici, come lo sciroppo di ipecacuana. Altre condotte di eliminazione sono rappresentate dall'uso inappropriato di lassativi e diuretici; l'uso di lassativi è presente in un terzo dei soggetti con Bulimia Nervosa. Raramente è presente anche uso di clisteri subito dopo l'abbuffata, ma non è mai la sola condotta di eliminazione.

    Altre misure compensatorie per le abbuffate sono il digiuno nei giorni successivi o l'esercizio fisico eccessivo. L'attività fisica è considerata eccessiva quando interferisce con altre importanti attività, quando avviene ad orari o in luoghi inusuali, o quando viene praticata nonostante le precarie condizioni fisiche. Raramente viene fatto uso di ormoni tiroidei per accelerare il metabolismo ed evitare l'aumento di peso. I soggetti con diabete mellito insulino-dipendente e Bulimia Nervosa possono non assumere o ridurre l'insulina per diminuire il metabolismo del cibo ingerito durante l'abbuffata.

    Gli individui con Bulimia Nervosa pongono una inappropriata enfasi sulla forma e sul peso del corpo per la valutazione di sé, e questi fattori condizionano decisamente i livelli di autostima (Criterio D). Il terrore di ingrassare, il desiderio di perdere peso, il livello di insoddisfazione per il proprio aspetto fisico sono sovrapponibili a quelli dei soggetti con Anoressia Nervosa. In ogni caso non è giustificata la diagnosi di Bulimia Nervosa se il disturbo si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa (Criterio E).

    Sottotipi

    In base alla presenza/assenza di regolari condotte di eliminazione per compensare l'abbuffata, possono essere utilizzati i seguente sottotipi:

    Con Condotte di Eliminazione

    I soggetti appartenenti a questo sottotipo presentano regolarmente nell'episodio attuale vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

    senza Condotte di Eliminazione

    In questi casi sono assenti vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici od enteroclismi, mentre sono presenti altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno e l'attività fisica praticata in maniera eccessiva.

    Manifestazioni e disturbi associati

    Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati

    I soggetti con Bulimia Nervosa sono di solito nei limiti normali del peso sebbene alcuni possano essere lievemente sottopeso o sovrappeso.

    Il disturbo è presente, sebbene raramente, tra i moderati o grandi obesi. Sembra che prima dell'esordio del disturbo, vi sia più frequentemente, nella Bulimia Nervosa, una storia di sovrappeso rispetto ai coetanei. Tipicamente questi soggetti tra le abbuffate riducono la loro alimentazione, preferendo cibi a basso contenuto calorico (dietetici), ed evitando invece quegli alimenti che, secondo loro, possono far ingrassare o scatenare l'abbuffata.

    Vi è in questi individui una aumentata incidenza di sintomi depressivi (es. ridotta autostima) o di Disturbi dell'Umore (in particolare Distimia e Depressione Maggiore). In molti, o nella maggior parte, il Disturbo dell'Umore segue o concomita con lo sviluppo della Bulimia Nervosa, e questi ascrivono il disturbo dell'umore alla Bulimia Nervosa, ma in alcuni la precede chiaramente. Vi è inoltre una aumentata frequenza di sintomi d'ansia (es. paura nelle situazioni sociali), o di Disturbi d'Ansia. I Disturbi d'Ansia e dell'Umore frequentemente recedono dopo efficace trattamento della Bulimia Nervosa.

    Abuso di Sostanze o Dipendenza, in particolare da alcool e da stimolanti, si verificano in circa un terzo degli individui con Bulimia Nervosa. Spesso l'uso di sostanze stimolanti inizia nel tentativo di controllare l'appetito ed il peso. In circa un terzo/la metà dei casi di Bulimia Nervosa vi sono probabilmente tratti personologici che incontrano i criteri per uno o più Disturbi di Personalità (il più frequentemente diagnosticato è il Disturbo Borderline di Personalità).

    Studi preliminari suggeriscono un maggiore numero di sintomi depressivi ed una maggiore preoccupazione per la forma fisica e per il peso corporeo nei soggetti con Bulimia Nervosa nel sottotipo Con Condotte di Eliminazione rispetto a quello Senza.

    Reperti di laboratorio associati

    Il frequente ricorso a condotte di eliminazione può produrre alterazioni dell'equilibrio elettrolitico e dei fluidi, tra cui i più frequenti sono: ipopotassiemia, iponatriemia, ipocloremia. La perdita di succo gastrico acido attraverso il vomito può produrre alcalosi metabolica (aumento del bicarbonato sierico), mentre l'abuso di lassativi per indurre diarrea può provocare acidosi metabolica. Alcuni individui con Bulimia Nervosa presentano una lieve elevazione dell'amilasi nel siero, probabilmente legata all'incremento dell'isoenzima salivare.

    Reperti dell'esame fisico e condizioni mediche generali associate

    Il vomito ripetuto può condurre ad una cospicua e permanente perdita dello smalto dentale, specialmente a livello delle superfici linguali dei denti incisivi. Questi denti diventano scheggiati, intaccati, e "tarlati". Inoltre si può avere un aumento della frequenza delle carie. In alcuni individui le ghiandole salivari, in special modo le parotidi, possono marcatamente ingrossarsi. Coloro che si autoinducono il vomito per stimolazione del faringe, possono presentare callosità o cicatrici sul dorso della mano, provocate dal continuo sfregamento contro l'arcata dentaria. Sono state descritte gravi miopatie a carico sia del muscolo cardiaco che della muscolatura scheletrica negli individui che ricorrevano frequentemente all'ipecacuana come emetico.

    Tra gli individui di sesso femminile con Bulimia Nervosa sono talvolta presenti irregolarità del ciclo mestruale o amenorrea: è ancora da determinare se tali alterazioni siano in rapporto all'instabilità del peso corporeo, a carenze nutrizionali, od allo stress emotivo. Vi può essere inoltre dipendenza da lassativi in coloro che ne abusano cronicamente. Talvolta gli squilibri indotti dal frequente ricorso a condotte di eliminazione sono così gravi da costituire un grave problema medico. Complicanze rare, ma potenzialmente fatali, sono le lacerazioni esofagee, la rottura gastrica e le aritmie cardiache. Le complicanze fisiche come le alterazioni dei fluidi e degli elettroliti sono più frequenti nel sottotipo Con Condotte di Eliminazione.

    Caratteristiche collegate a cultura, età e genere

    La frequenza della Bulimia Nervosa sembra essere simile nella maggior parte dei paesi industrializzati, come Stati Uniti, Canada, Europa, Australia, Giappone, Nuova Zelanda e Sud Africa. Scarsi sono i dati a disposizione per quanto riguarda altre culture. Gli studi clinici sulla Bulimia Nervosa effettuati negli Stati Uniti sono stati prevalentemente condotti su individui di razza bianca, ma il disturbo è stato descritto anche in altri gruppi etnici.

    Sia nei campioni provenienti dalla popolazione generale che in quelli di studi clinici, circa il 90% dei casi di Bulimia Nervosa si sviluppano nelle donne. Sembra che negli individui di sesso maschile con Bulimia Nervosa vi sia una maggior prevalenza di obesità nella fase premorbosa.

    Prevalenza

    La prevalenza della Bulimia Nervosa tra i soggetti adolescenti e giovani adulti di sesso femminile è di circa l'1-3%. Il tasso di presentazione nel sesso maschile è circa un decimo rispetto a quello nel sesso femminile.

    Decorso

    La Bulimia Nervosa di solito esordisce nella tarda adolescenza o nella prima età adulta. Le abbuffate iniziano in genere durante o dopo un periodo di restrizioni dietetiche.

    Una condotta alimentare disturbata persiste per parecchi anni in una alta percentuale di campioni clinici. Il decorso può essere cronico od intermittente con fasi di remissione alternate a fasi di ricomparsa delle abbuffate. Non vi sono dati circa l'evoluzione a lungo termine della Bulimia Nervosa.

    Numerosi studi hanno suggerito una maggiore frequenza di Bulimia Nervosa, Disturbi dell'Umore e Abuso o Dipendenza da Sostanze nei familiari di primo grado di soggetti con Bulimia Nervosa. Sembra vi sia anche una tendenza familiare verso l'obesità, ma questo non è stato chiaramente accertato.

    Familiaritá

    Numerosi studi hanno suggerito una maggiore frequenza di Bulimia Nervosa, Disturbi dell'Umore e Abuso o Dipendenza da Sostanze nei familiari di primo grado di soggetti con Bulimia Nervosa. Sembra vi sia anche una tendenza familiare verso l'obesità, ma questo non è stato chiaramente accertato.

    Diagnosi differenziale

    Nel caso in cui le abbuffate si manifestino solo durante episodi di Anoressia Nervosa è giustificata la diagnosi di Anoressia Nervosa, sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione, e non dovrebbe essere fatta la diagnosi aggiuntiva di Bulimia Nervosa. Nel caso in cui siano presenti abbuffate, ma il soggetto non soddisfi più tutti i criteri per l'Anoressia Nervosa, sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione (ad esempio quando il peso è adeguato o quando il ciclo mestruale è tornato regolare), è a discrezione del clinico se la diagnosi più appropriata sia quella di Anoressia Nervosa sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione, in remissione parziale, o di Bulimia Nervosa.

    In certi disturbi neurologici o condizioni mediche generali come la sindrome di Klein-Levine, vi sono modalità abnormi di alimentazione, ma mancano le caratteristiche psicologiche della Bulimia Nervosa, come l'eccessiva preoccupazione per la forma ed il peso corporeo.

    E' comune nel Disturbo Depressivo Maggiore Con Manifestazioni Atipiche l'iperfagia, in assenza di misure compensatorie inappropriate e di polarizzazione eccessiva sulla forma o sul peso corporeo. Se il soggetto soddisfa i criteri di entrambi i disturbi, è giustificata la doppia diagnosi.

    Le abbuffate rappresentano una delle manifestazioni del comportamento impulsivo nel Disturbo Borderline di Personalità. Se risultano completamente soddisfatti i criteri dei due disturbi, dovrebbero essere formulate entrambe le diagnosi.

    Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell'ICD-10

    I criteri diagnostici per la ricerca dell'ICD-10 per la Bulimia Nervosa sono quasi gli stessi, eccetto per il rapporto tra Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa. A differenza del DSM-IV, che esclude la diagnosi di Bulimia Nervosa se il comportamento si manifesta esclusivamente nel corso di Anoressia Nervosa, l'ICD-10 esclude la diagnosi di Anoressia Nervosa se sono state regolarmente presenti abbuffate.

Anoressia nervosa

Criteri diagnostici

Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l'età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto).

  • Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso
  • Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso
  • C. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni)

Sottotipi:

  • Con Restrizioni: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi)
  • Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi)

Criteri diagnostici

Le manifestazioni essenziali dell'Anoressia Nervosa sono: rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale, intenso timore di acquistare peso, presenza di una alterazione dell'immagine corporea per ciò che riguarda forma e dimensioni corporee. Inoltre nel sesso femminile, in epoca post-puberale, vi è amenorrea (il termine anoressia è inappropriato poiché è rara la perdita di appetito). L'individuo mantiene un peso corporeo al di sotto di quello minimo normale per l'età e l'altezza (Criterio A). Quando l'Anoressia Nervosa si manifesta nella fanciullezza o nella prima adolescenza, può esserci incapacità di raggiungere il peso previsto (es. durante il periodo della crescita in altezza) piuttosto che perdita di peso. Nel criterio A viene fornito un limite di riferimento per stabilire se il soggetto in questione soddisfi o meno il criterio stesso: è considerato sottopeso un individuo con un peso corporeo al di sotto dell'85% del peso normale per età ed altezza (e questo viene calcolato in riferimento alle tabelle utilizzate dalle Compagnie di Assicurazione per le polizze sulla vita o ai diagrammi di crescita pediatrici). In alternativa è possibile fare riferimento (come peraltro nei Criteri diagnostici ICD-10 per la ricerca) all'Indice di Massa Corporea (Body Mass Index, BMI, calcolato come rapporto tra peso in chilogrammi e quadrato dell'altezza espressa in metri), ponendo come limite minimo un BMI minore od uguale a 17,5 Kg/m.

Questi valori vengono forniti in modo indicativo per il clinico poiché non è possibile determinare un peso minimo adeguato standard applicabile a tutti i soggetti di pari età ed altezza. E' infatti importante valutare anche la costituzione e la storia anamnestica del peso corporeo di ogni singolo individuo nello stabilire un peso minimo normale.

Questi valori vengono forniti in modo indicativo per il clinico poiché non è possibile determinare un peso minimo adeguato standard applicabile a tutti i soggetti di pari età ed altezza. E' infatti importante valutare anche la costituzione e la storia anamnestica del peso corporeo di ogni singolo individuo nello stabilire un peso minimo normale.

La perdita di peso è primariamente ottenuta tramite la riduzione della quantità totale di cibo assunta. Sebbene la restrizione calorica possa essere inizialmente limitata all'esclusione di cibi considerati ipercalorici, nella maggior parte dei casi questi soggetti finiscono per avere una alimentazione rigidamente limitata a poche categorie di cibi. In aggiunta possono essere messe in atto condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi e diuretici) o la pratica eccessiva di attività fisica, allo scopo di perdere peso.

L'intensa paura di "diventare grassi", presente nei soggetti con questo disturbo (criterio B), non è solitamente mitigata dal decremento ponderale. Anzi, in molti casi la preoccupazione per il peso corporeo aumenta parallelamente alla perdita reale di peso.

La percezione ed il valore attribuiti all'aspetto fisico ed al peso corporeo risultano distorti in questi soggetti (Criterio C). Alcuni si sentono grassi in riferimento alla totalità del loro corpo, altri pur ammettendo la propria magrezza, percepiscono come "troppo grasse" alcune parti del corpo, in genere l'addome, i glutei, le cosce. Possono adottare le tecniche più disparate per valutare dimensioni e peso corporei, come pesarsi di continuo, misurarsi ossessivamente con il metro, o controllare allo specchio le parti percepite come "grasse". Nei soggetti con Anoressia Nervosa i livelli di autostima sono fortemente influenzati dalla forma fisica e dal peso corporeo. La perdita di peso viene considerata come una straordinaria conquista ed un segno di ferrea autodisciplina, mentre l'incremento ponderale viene esperito come una inaccettabile perdita delle capacità di controllo.

Sebbene alcuni possano rendersi conto della propria magrezza, tipicamente i soggetti con questo disturbo negano le gravi conseguenze sul piano della salute fisica del loro stato di emaciazione.

L'amenorrea presente nei soggetti di sesso femminile in fase post-puberale con Anoressia Nervosa (legata a livelli patologicamente bassi di estrogeni circolanti dovuti ad una diminuita secrezione di FSH ed LH ipofisari) è la spia di una disfunzione endocrina. L'Amenorrea fa solitamente seguito al calo ponderale, ma, in una minoranza di soggetti, può precederlo. In epoca pre-puberale, il disturbo può condurre ad un ritardo della comparsa del menarca.

Il soggetto generalmente giunge all'osservazione medica, sotto pressione dei familiari, quando la perdita di peso (o l'incapacità di acquistarlo) si fa marcata. Se è il soggetto stesso a ricercare un aiuto professionale, di solito questo avviene per il disagio relativo alle conseguenze somatiche e psicologiche del disturbo; raramente gli individui con Anoressia Nervosa appaiono preoccupati per il dimagrimento di per sé. Spesso infatti manca la consapevolezza di malattia, oppure questa viene fermamente negata, cosicché gli individui con Anoressia Nervosa sono inaffidabili anche per la semplice raccolta anamnestica. E' quindi necessario raccogliere informazioni o notizie dai familiari o da altre persone per valutare la reale entità della perdita di peso e le altre manifestazioni del disturbo.

Sottotipi

In base alla presenza o meno nell'episodio attuale di regolari abbuffate o di condotte di eliminazione, si utilizzano i seguenti sottotipi:

Con Restrizioni

In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno o l'attività fisica eccessiva. Nell'episodio attuale il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.

Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione

Appartengono a questa categoria i soggetti che nell'episodio attuale presentano regolarmente abbuffate e/o condotte di eliminazione. La maggior parte dei soggetti con Anoressia Nervosa che presentano abbuffate si dedicano anche a condotte di eliminazione attraverso il vomito autoindotto, o l'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. In alcuni casi sono assenti le abbuffate, e l'individuo mette in atto queste metodiche anche per l'assunzione di modiche quantità di cibo. Sembra che la frequenza di questi comportamenti sia almeno settimanale nei soggetti appartenenti a questo sottotipo, ma i dati a disposizione non sono sufficienti per specificare una frequenza minima.

Manifestazioni e disturbi associati

Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati

Quando sono marcatamente sottopeso, molti individui con Anoressia Nervosa possono presentare sintomi depressivi, come umore depresso, ritiro sociale, irritabilità, insonnia, e diminuito interesse sessuale. Questi individui possono soddisfare i criteri per l'Episodio Depressivo Maggiore. Poiché l'insorgere di una fenomenica depressiva è stato riscontrato in individui normali sottoposti a digiuno prolungato, anche in assenza di Anoressia Nervosa, molti dei sintomi depressivi presenti in questi individui possono essere secondari alle carenze alimentari ed alla perdita di peso. L'eventuale presenza di un Disturbo dell'Umore associato deve quindi essere valutata dopo il parziale o totale recupero del peso corporeo. Sono inoltre spesso presenti marcati sintomi ossessivo-compulsivi, relativi o meno al rapporto con il cibo: molti nei soggetti con Anoressia Nervosa presentano polarizzazione ideativa sul cibo, alcuni collezionano ricette od ammassano cibarie. Lo studio delle modalità di comportamento associate ad altre forme di inedia suggerisce come ossessioni e compulsioni incentrate sul cibo possano essere causate o esacerbate dalla denutrizione. Quando, in un soggetto con Anoressia Nervosa, sono presenti ossessioni e compulsioni estranee al tema del cibo, della forma fisica o del peso, può essere giustificata la diagnosi aggiuntiva di Disturbo Ossessivo-Compulsivo.

Altre manifestazioni che talora si associano all'Anoressia Nervosa sono: disagio nel mangiare in pubblico, sentimenti di inadeguatezza, bisogno di tenere sotto controllo l'ambiente circostante, rigidità mentale, ridotta spontaneità nei rapporti interpersonali, iniziativa ed espressività emotiva eccessivamente represse. In rapporto ai soggetti con Anoressia Nervosa, sottotipo con Restrizioni, quelli appartenenti al sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione presentano più frequentemente tendenza a problemi di controllo degli impulsi, abuso di alcoolici o di altre sostanze, labilità emotiva, oltre ad essere più attivi sul piano della sessualità.

Reperti di laboratorio associati

Sebbene alcuni individui con Anoressia Nervosa non presentino anomalie di laboratorio, la denutrizione caratteristica di questo disturbo può indurre numerose alterazioni nella maggior parte degli apparati ed organi. Gli squilibri indotti dalla pratica del vomito, dall'abuso di lassativi, diuretici e clisteri possono pure condurre a reperti di laboratorio anomali:

Ematici: leucopenia e lieve anemia sono un reperto comune, mentre più raro è il riscontro di piastrinopenia.

Biochimici: la disidratazione può condurre ad un aumento dell'azoto ureico nel sangue. Frequente il riscontro di ipercolesterolemia. Gli indici di funzionalità epatica possono essere elevati. Occasionalmente si rilevano ridotte concentrazioni di Magnesio, Zinco, Fosfati ed iperamilasemia. Il vomito ripetuto può condurre ad alcalosi metabolica (per aumento dei bicarbonati plasmatici), ipocloremia ed ipopotassiemia, mentre l'abuso di lassativi può essere responsabile di una acidosi metabolica. I livelli ematici di T(4) sono in genere ai limiti bassi della norma, mentre vi è una riduzione del T(3). Ipercorticosurrenalismo e risposte anomale ai test di provocazione delle funzioni neuroendocrine sono reperti comuni. Sono inoltre frequentemente presenti basse concentrazioni di estrogeni nelle femmine e di testosterone nei maschi. Vi è ancora in entrambi i sessi una regressione dell'asse Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi, con un quadro di secrezione dell'LH sovrapponibile a quello tipico degli individui in fase puberale o pre-pubere.

ECG: si osservano bradicardia sinusale e, raramente, aritmie.

EEG: anomalie diffuse, connesse ad una encefalopatia metabolica, possono conseguire ai marcati squilibri dei fluidi e degli elettroliti.

Visualizzazione cerebrale: si rileva spesso un aumento del rapporto spazi ventricolari/sostanza grigia cerebrale, secondario al digiuno.

Metabolismo basale: frequentemente è ridotto in modo significativo.

Reperti dell'esame fisico e condizioni mediche generali associate:

Molti segni e sintomi dell'Anoressia Nervosa sono connessi alla estrema denutrizione. Oltre all'amenorrea, i soggetti possono lamentare stipsi, dolori addominali, intolleranza al freddo, letargia o eccesso di energia. Possono essere presenti marcata ipotensione, ipotermia e secchezza della cute. Alcuni individui sviluppano "lanugo", una fine e soffice peluria, sul tronco. Molti soggetti con Anoressia Nervosa presentano bradicardia, alcuni hanno edemi periferici, più frequenti al momento del recupero del peso o alla sospensione dell'assunzione di lassativi e diuretici. Raramente petecchie alle estremità possono indicare una diatesi emorragica. In alcuni si evidenzia una colorazione gialla della cute associata ad ipercarotenemia. Può essere presente ipertrofia delle ghiandole salivari, principalmente delle parotidi. I soggetti che si dedicano alla pratica del vomito autoindotto possono manifestare erosioni dello smalto dentale, e cicatrici o callosità sul dorso delle mani, provocate dallo sfregamento contro l'arcata dentaria nel tentativo di provocare il vomito.

Il quasi totale digiuno nell'Anoressia Nervosa, e le condotte di eliminazione frequentemente associate, possono risultare in significative condizioni mediche generali associate, come anemia normocromica-normocitica, insufficienza renale (associata alla cronica disidratazione ed all'ipopotassiemia), alterazioni cardiovascolari (grave ipotensione, aritmie), problemi dentali ed osteoporosi (connessi al ridotto apporto ed assorbimento di calcio, alla ridotta produzione di estrogeni e all'aumento della secrezione di cortisolo).

Caratteristiche collegate a cultura, età e genere

La prevalenza dell'Anoressia Nervosa sembra essere di gran lunga maggiore nei paesi industrializzati, dove vi è abbondanza di cibo, ed in cui, specialmente per il sesso femminile, è enfatizzato il valore della magrezza. Questo disturbo sembra essere di comune riscontro negli Stati Uniti d'America, Canada, Europa, Australia, Giappone, Nuova Zelanda e Sud Africa, per quanto non vi siano dati certi per quanto riguarda le altre culture. Gli immigrati da culture in cui la frequenza del disturbo è bassa verso paesi a prevalenza maggiore, possono sviluppare Anoressia Nervosa mano a mano che assimilano il valore conferito alla magrezza. Inoltre fattori culturali possono condizionare le modalità di presentazione del disturbo. Ad esempio, in alcune culture la distorsione dell'immagine corporea può non essere l'aspetto prevalente, e possono venire addotte, per giustificare la restrizione calorica, motivazioni quali malessere epigastrico o disgusto per il cibo.

L'Anoressia Nervosa raramente insorge prima della pubertà, ma sembra comunque che, nei casi ad esordio in epoca prepuberale, il quadro clinico sia più grave per i disturbi mentali associati. I dati disponibili evidenziano come la prognosi sia migliore quando il disturbo si manifesta nella prima adolescenza (tra i 13 ed i 18 anni). Più del 90% dei casi di Anoressia Nervosa si sviluppano nel sesso femminile.

Prevalenza

Studi condotti su giovani donne nella tarda fase adolescenziale o nella giovane età adulta hanno riscontrato una prevalenza dello 0,5-1% di casi che soddisfano appieno i criteri per l'Anoressia Nervosa. Sembra che un disturbo subclinico (ad esempio un Disturbo della Alimentazione Non Altrimenti Specificato) sia di più frequente riscontro. I dati sulla prevalenza del disturbo nei maschi sono limitati. Negli ultimi decenni sembra essersi verificato un incremento di incidenza dell'Anoressia Nervosa.

Decorso

L'età media di insorgenza dell'Anoressia Nervosa è di 17 anni, con dati che suggeriscono una distribuzione bimodale con due picchi, a 14 e 18 anni. Il disturbo si presenta raramente in donne oltre i 40 anni. Spesso è presente un evento della vita stressante, come lasciare casa per trasferirsi all'università, in collegamento con l'esordio del disturbo. L'evoluzione e gli esiti dell'Anoressia Nervosa sono estremamente variabili; in alcuni casi, ad un episodio di Anoressia Nervosa fa seguito una completa remissione; in altri, fasi di remissione, con recupero del peso corporeo, si alternano a fasi di riacutizzazione. Altri ancora presentano un'evoluzione cronica, con progressivo deterioramento nel corso degli anni. Può rendersi necessario il ricovero in ambiente ospedaliero per il ripristino del peso corporeo o la correzione di squilibri elettrolitici. Tra i soggetti ricoverati presso strutture universitarie, la mortalità a lungo termine per Anoressia Nervosa è maggiore del 10%. Il decesso si verifica in genere in rapporto alla denutrizione, agli squilibri elettrolitici, a suicidio.

Familiarità

Il rischio di sviluppare Anoressia Nervosa è maggiore nei familiari di primo grado di individui con Anoressia Nervosa. E' stato inoltre riscontrato un aumentato tasso di Disturbi dell'Umore nei familiari di primo grado di soggetti con Anoressia Nervosa, specialmente se appartenenti al sottotipo con Abbuffate/Condotte di Eliminazione. Nei gemelli la concordanza per Anoressia Nervosa è significativamente maggiore negli omozigoti rispetto ai dizigoti.

Diagnosi differenziale

E' necessario prendere in considerazione altre patologie potenzialmente responsabili della marcata perdita di peso, specialmente in quei casi con presentazione atipica (es. casi con esordio oltre i 40 anni). Nelle condizioni mediche generali (malattie gastro-enteriche, neoplasie cerebrali, carcinomi occulti, sindrome da immunodeficienza acquisita [AIDS]), a fronte di una grave perdita di peso, manca in genere un disturbo dell'immagine corporea, così come il desiderio di dimagrire ulteriormente. Inoltre, la sindrome dell'arteria mesenterica superiore (caratterizzata da vomito post-prandiale dovuto ad una ostruzione intermittente allo svuotamento gastrico), dovrebbe essere distinta dall'Anoressia Nervosa, sebbene i due disturbi possano associarsi a causa dell'emaciazione cui può condurre l'Anoressia Nervosa.

Nel Disturbo Depressivo Maggiore si può verificare un marcato decremento ponderale, non però intenzionale, ed inoltre manca il timore di ingrassare.

Nella Schizofrenia possono essere presenti modalità bizzarre di alimentazione, e talora grave dimagrimento, senza tuttavia, nella maggioranza dei casi, la distorsione dell'immagine corporea e la paura del peso necessarie per la diagnosi di Anoressia Nervosa.

Alcune delle caratteristiche dell'Anoressia Nervosa possono soddisfare parte dei criteri per la Fobia Sociale, il Disturbo Ossessivo-Compulsivo ed il Disturbo di Dismorfismo Corporeo. Vi può essere infatti imbarazzo o disagio nel mangiare in pubblico come nella Fobia Sociale. Possono essere presenti, come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo, ossessioni e compulsioni correlate al cibo; oppure preoccupazioni riguardanti un difetto immaginario nell'aspetto fisico, come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo.

Se l'individuo con Anoressia Nervosa ha paure sociali che sono limitate al solo comportamento alimentare, la diagnosi di Fobia Sociale non dovrebbe essere fatta, ma fobie non correlate al comportamento alimentare (es. eccessiva paura di parlare in pubblico) possono giustificare una diagnosi aggiuntiva di Fobia Sociale. Similmente una diagnosi aggiuntiva di Disturbo Ossessivo-Compulsivo può essere fatta se sono presenti ossessioni e compulsioni che esulano dal cibo (per es. ossessioni di contaminazione); per la diagnosi addizionale di Disturbo di Dismorfismo Corporeo deve essere presente una tematica dismorfofobica non limitata ad una erronea percezione del corpo nella sua totalità o al peso (esempio, presenza di timore di avere il naso troppo grosso).

Nella Bulimia Nervosa sono presenti ricorrenti abbuffate, seguite da inappropriati comportamenti per evitare l'incremento di peso (per es. ricorso al vomito autoindotto), e preoccupazioni per l'aspetto fisico ed il peso corporeo. Contrariamente agli individui con Anoressia Nervosa, sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione, gli individui con Bulimia Nervosa riescono tuttavia a mantenere un peso corporeo maggiore o uguale a quello minimo normale.

Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell'ICD-10

I criteri diagnostici per la ricerca dell'ICD-10 e quelli del DSM-IV per l'Anoressia Nervosa differiscono in molti aspetti. Nell'ICD-10 si richiede in modo specifico che la perdita di peso sia autoindotta mediante l'evitamento dei cibi "che fanno ingrassare", e che nel sesso maschile vi sia perdita dell'interesse e della potenza sessuale (analogo dell'amenorrea nel sesso femminile). Infine, a differenza del DSM-IV che dà la precedenza alla diagnosi di Anoressia Nervosa rispetto a quella di Bulimia Nervosa, l'ICD-10 esclude la diagnosi di Anoressia Nervosa se sono state regolarmente presenti abbuffate.